RSS Subscribe

Sabtu, 07 Juli 2012

pengkajian bayi baru lahir

I. PENGKAJIAN
A.   BIODATA
1.    Biodata Bayi
Nama               :  Bayi Ny. E
Tanggal Lahir  :  07 juli 2012       Hari: Selasa      Pukul: 09.30 WIB
Jenis kelamin   :  Laki-laki
Anak ke                       :  1 (satu)
Alamat                        : sukabumi jawa barat

2.   Biodata Orang Tua
Ibu                                             Ayah
Nama                     :  Ny. E                                    :  Tn.Y
Umur                     :  29 th                                     :  33 th
Agama                   :  Islam                                                :  Islam
Suku/Bangsa         :  Sunda / Indonesia                :  Jawa /Indonesia
Pendidikan                        :  SD                                        :  STM
Pekerjaan               :  Ibu Rumah Tangga              :  Petani
Alamat                  :  Jl. Raya Candra Kencana No.198 Tulang Bawang Barat
B.   RIWAYAT KEHAMILAN
G2 P1 Ao          hamil 37 minggu 3 hari
ANC   :  Dilakukan rutin di bidan
TTI      : Agustus 2009                        TT2      :  September 2009


C.   RIWAYAT PERSALINAN
P2 Ao
Lama Persalinan          :             Kala I                        :  6 jam
Kala II :  1 jam 30 menit
Kala III           :  0 jam 15 menit
Kala IV           :  2 jam   0 menit
9 jam 45 menit
Waktu pecahnya ketuban                    :  07.50 WIB
    Keadaan air ketuban                 :  jernih
Jenis persalinan                                   :  spontan
Penolong                                             :  bidan
Lilitan tali pusat                                  :  ada, tetapi longgar

D.   KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
1. Penilaian awal bayi baru lahir (Pukul 09.30)
Keadaan air ketuban               :  jernih
Menangis / bernafas spontan      :  bayi tidak segera menangis dan bernafas lemah    (tidak teratur)
Keadaan kulit bayi                  :  berwarna kemerahan
Tonus otot bayi                       :  tonus otot bayi lemah
Bayi cukup bulan                    :  ya, aterm. Usia 37 minggu 3 hari.

2.      APGAR SCORE
No
Aspek yang dinilai
Score menit ke
KET
1
5
1.
2.
3.
4.
5.
Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Refleks
Warna
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2

JUMLAH
6
9
6/9

ASFIKSIA SEDANG (Pukul 09.30 WIB)

SUBJEKTIF
-

OBJEKTIF
- 3 Penilaian Awal : Menangis / bernafas spontan         :  bayi tidak segera menangis dan bernafas lemah    (tidak teratur)
Keadaan kulit bayi                  :  berwarna keme rahan
Tonus otot bayi                                   :  tonus otot bayi lemah
-  Apgar Score menit ke-1                                           : 6

ASSESMENT
Diagnosa            : Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan asfiksia sedang
Masalah              : Bayi kekurangan oksigen
Kebutuhan      : Resusitasi pada bayi baru lahir


PLANNING
1.       Membersihkan tubuh bayi dari lendir dan air ketuban dan darah. Kemudian mengeringkan bayi dan bungkus kepala serta badan bayi dengan kain untuk mencegah hipotermi.
Bayi telah dibersihkan dari lendir dan darah.

2.   Meletakkan bayi dibawah alat pemancar panas dan memposisikan bayi dengan mengganjal bahunya agar kepala sedikit ekstensi
Bayi telah diletakkan di bawah lampu sorot dengan daya 60 watt dan jarak lampu ke tubuh bayi 60 cm serta bahu bayi telah diganjal dengan pengganjal bau setinggi 3 cm.

3.      Menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi
Lendir telah terisap ± 0,5 cc dan bayi sudah bernafas dengan lancer

4.      Mengeringkan tubuh bayi sambil tepuk telapak kaki bayi serta gosok punggung, perut, dada ataupun tungkai bayi dengan telapak tangan.
Bayi telah diganti pakaiannya

5.      Mengatur kembali posisi kepala bayi dan selimuti bayi untuk memudahkan jalan nafas bayi dan mencegah hipotermi.
Bahu bayi telah diganjal kembali dengan pengganjal bahu dan bayi telah diselimuti

6.      Melakukan penilaian bayi
Pernafasan bayi mulai normal dengan frekuensi >60 x/menit


BAYI BARU LAHIR (Pukul 09.35)

SUBJEKTIF
-

OBJEKTIF
-          Bayi menangis kuat
-           nafas bayi mulai teratur dengan frekuensi  > 80x/menit
-          Keadaaan kulit bayi berwarna kemerahan
-          Pergerakan bayi mulai aktif
-          Refleks bayi masih cukup lemah

ASSESMENT
Diagnosa            : Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan post resusitasi
Masalah              : -
Kebutuhan         : Pengkajian dan perawatan bayi baru lahir
PLANNING
1.      Mengkaji keadaan umum bayi dan memantau TTV setiap 5 menit
Pukul
Nadi
Respirasi
Suhu
05.35
05.40
05.45
103 x / menit
105 x / menit
105 x / menit
42 x / menit
43 x / menit
44 x / menit
36,5    C

2.      Menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI pada bayinya untuk merangsang refleks oksitosin sehingga ASI dapat keluar dengan segera serta mencegah terjadinya perdarahan
Bayi telah disusui oleh Ibunya namun refleks isap bayi masih lemah

3.      Mengajarkan Ibu cara menyusui yang baik yaitu posisi duduk Ibu dalam keadaan yang nyaman dan kaki jangan menggantung, putting susu harus masuk seluruhnya ke dalam mulut bayi, hidung bayi tidak tetutup oleh payudara Ibu, posisi telinga dan bahu bayi dalam satu garis lurus dan bayi menghadap kea rah payudara Ibu, sendawakan bayi setelah menyusui.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

4.      Melakukan perawatan tali pusat dan rapikan pakaian bayi
Tali pusat bayi telah diikat dan diberi betadine namun tidak dibungkus oleh apapun dan pakaia, popok, dan bedong bayi telah dirapihkan

5.      Melakukan pemeriksaan antropometri dan melakukan pengkajian kesehatan
a.      Antropometri
BB       :  3000 gr
PB       :      49  cm
LD       :      40 cm
b.      Kepala
- UUB                                     :  rata dan normal
- UUK                                     :  rata dan normal
- Molage                                  :  ada
- Caput succedenum                :  ada
- Cephal himatoma                 :  tidak ada
- Sutura                                   :  ada, teraba
c.       Mata
Simetris                                   :  ya, kanan dan kiri
Konjungtiva                             :  merah muda (ananemis)
Sklera                                      :  putih (anikterik)
Bulu mata                                :  normal
Kotoran mata                          :  tidak ada kotoran mata pada bayi
Strabismus                               :  tidak ada
Pupil mata                               :  normal, refleks terhadap cahaya (+)
Perdarahan                             :  tidak ada pendarahan pada bayi
d.      Hidung
Lubang hidung                        :  ada, kiri dan kanan
Bulu hidung                             :  belum terlihat
Septum                                                :  ada, tanpa kelainan
Pernafasan cuping hidung      :  tidak ada
Pengeluaran                            :  tidak ada
e.       Mulut
Simetris                                   :  ya, kanan dan kiri
Palatum                                   :  normal, tidak ada palato schisis
Bibir                                        :  normal, tidak ada labio schisis
Refleks rooting                        :  ada
Refleks menghisap                   :  ada, tetapi masih lemah
f.        Telinga
Simetris                       :  ya, kanan dan kiri
Lubang telinga            :  ada, bersih
Pengeluaran                :  tidak ada pengeluaran cairan pada telinga bayi
g.      Leher
Kepala bebas berputar                        :  pergerakan kurang aktif
Bendungan vena jungularis                :  tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid                 :  tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening     :  tidak ada
Refleks menelan                                  :  ada (+), tetapi masih lemah
h.      Dada
Bentuk                                                 :  simetris, kanan dan kiri
Gerakan dada                                     :  teratur
Suara nafas                                         :  tidak ada ronchi dan wheezing
Bunyi jantung                                      :  normal, bunyi lup dup dan teratur
Pengembangan rongga dada              :  normal
i.        Perut
Bulat                            :  bulat, tidak ada benjolan atau acites
Bising usus                  :  ada, positif
Tali pusat                    :  masih basah
j.        Punggung, panggul dan bokong
Fleksibilitas tulang punggung             :  baik
Tonjolan tulang punggung                  :  tidak ada
Lipatan bokong                                   :  ada
Anus                                                    :  (+)
k.      Genitalia
Penis                                       :  ada
Skrotum                                   :  ada, 2 buah
Testis                                       :  normal
BAK pertama                          :  8 Desember 2009     pukul : 09.45 WIB
BAB pertama                          :  8 Desember 2009     pukul : 09.45 WIB
  1. Ekstremitas
1.      Tangan
Pergerakan                             :  kurang aktif
Jari tangan kanan dan kiri      :  lengkap
Refleks menggenggam                        :  ada, tetapi masih lemah
Refleks moro                           :  ada, tetapi masih lemah
2.      Kaki
Pergerakan                             :  kurang aktif
Jari kaki kanan dan kiri                      :  lengkap
Refleks berjalan                                   :  ada
Refleks babinski                                   :  ada

  1. Mengajarkan Ibu cara mengobservasi keadaan pernafasan bayi agar jika ditemukan kelainan dapat segera ditangani yaitu lihat keteraturan, cara bernafas, dan gerakan dinding dada bayi.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan segera memanggil bidan jika ditemukan kelainan pada bayinya

NEONATUS HARI KE – 2
Tanggal 9 Desember 2009

SUBJEKTIF
-   Ibu mengatakan bayi sudah bisa menghisap dan telah menghisap dengan kuat
-   Ibu mengatakan gerakan bayi aktif

OBJEKTIF
- N :  118 x / menit
- R :   44 x / menit
- T :  36,7   C
-  Tali pusat                             :  masih basah
-  Keadaan tubuh                    :  bersih
-  Gerakan ekstremitas            :  aktif
-  Tangisan                               :  kuat
-  Daya menghisap                  :  kuat
-  Refleks                                 :  baik

ASSEMENT
Diagnosa                  :  Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, hari ke 2
Masalah                    :  Tidak ada
Kebutuhan               :  -  Perawatan tali pusat
-   Kebutuhan nutrisi bayi
PLANNING
1. Melakukan pemantauan terhadap TTV bayi
N         :  118 x / menit
R          :   44 x / menit
T          :  36,70   C

2. Menganjurkan ibu untuk lebih sering memberikan ASI kepada bayinya dan menjelaskan manfaat-manfaat ASI.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berusaha untuk melaksanakannya

3. Melakukan perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan kekeringan tali pusat.
Tali pusat bayi tidak dibungkus oleh apapun

4. Menjaga kebersihan dan kehangatan tubuh bayi.
Setiap baju bayi basah dan dirasa perlu untuk diganti maka pakaian bayi diganti serta meletakkan bayi pada ruangan yang hangat dan kering.

5. Memberikan imunisasi hepatitis B (menggunakan uniject) untuk mencegah terinfeksinya virus hepatitis B pada bayi.
Bayi telah diberikan imunisasi hepatitis B

6. Mengajarkan ibu mengenai perawatan bayi sehari-hari di rumah, seperti : memandikan bayi, perawatan tali pusat, mencegah bayi dari hipotermi, pola menyusui pada bayi, dan lain-lain
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

7. Menganjurkan ibu untuk datang ke pelayanan kesehatan ibu untuk pemeriksaan keadaan bayi, penimbangan, pemberian imunisasi dan pemantauan tumbuh kembang.
Ibu berjanji akan rutin membawa bayinya ke tenaga kesehatan untuk memeriksakan keadaan bayinya maupun untuk imunisasi

8. Menganjurkan ibu untuk segera mengunjungi tenaga kehesatan terdekat jika ditemukan kelainan ataupun tanda-tanda bahaya bayi, seperti :
- Suhu tubuh (axilla) < 36,5  C dan  > 37,5  C
- Pendarahan tali pusat
- Warna kemerahan atau bau yang tidak normal dari tali pusat
- PUS atau warna kemerahan pada mata
- Ikterus (bayi kuning) dalam 24 jam pertama atau > 5 hari pada bayi
- Prematur
- Kejang atau kehilangan kesadaran
- Kesulitan bernafas, bernafas cepat > 60 x / menit
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

9. Memberikan obat per oral visebad drop dengan dosis 1x0,3 cc
Bayi telah diberikan obat per oral


CATATAN PULANG
Tanggal        :  9 Desember 2009
Pukul            :  13.00 WIB

A.           Keadaan Ibu
- Keadaan Umum        :  baik
- Kesadaran                 :  compos mentis
- Keadaan emosional   :  stabil
- TTU                          :  TD    :  110 / 70 mm Hg             R   :  80 x / menit
N      :   24 x / menit                     T     :  36,70   C
- Yang dibawa pulang : Amoksilin, parasetamol

B.           Keadaan bayi
-         Tanpa keluhan
-         BB    :  3000 gr
-         PB    :    49 cm
-         Tali pusat belum puput
-         BAB :  1 kali
-         BAK :  3 kali
-         Yang dibawa pulang            :  bedak bayi, minyak telon, kain kasa, susu formula, tas bayi, obat per oral visebad drop, dan surat keterangan lahir.

1 komentar:

maaf kalo boleh tau referensinya dari mana?

Posting Komentar

jangan lupa untuk mengomentari tautan diatas.

Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More