pengkajian bayi baru lahir

I. PENGKAJIAN

A.   BIODATA

1.    Biodata Bayi

Nama               :  Bayi Ny. E

Tanggal Lahir  :  07 juli 2012       Hari: Selasa      Pukul: 09.30 WIB

Jenis kelamin   :  Laki-laki

Anak ke                       :  1 (satu)

Alamat                        : sukabumi jawa barat

2.   Biodata Orang Tua

Ibu                                             Ayah

Nama                     :  Ny. E                                    :  Tn.Y

Umur                     :  29 th                                     :  33 th

Agama                   :  Islam                                                :  Islam

Suku/Bangsa         :  Sunda / Indonesia                :  Jawa /Indonesia

Pendidikan                        :  SD                                        :  STM

Pekerjaan               :  Ibu Rumah Tangga              :  Petani

Alamat                  :  Jl. Raya Candra Kencana No.198 Tulang Bawang Barat

B.   RIWAYAT KEHAMILAN

G₂ P₁ Ao          hamil 37 minggu 3 hari

ANC   :  Dilakukan rutin di bidan

TTI      : Agustus 2009                        TT2      :  September 2009

C.   RIWAYAT PERSALINAN

P₂ Ao

Lama Persalinan          :             Kala I                        :  6 jam

Kala II :  1 jam 30 menit

Kala III           :  0 jam 15 menit

Kala IV           :  2 jam   0 menit

9 jam 45 menit

Waktu pecahnya ketuban                    :  07.50 WIB

    Keadaan air ketuban                 :  jernih

Jenis persalinan                                   :  spontan

Penolong                                             :  bidan

Lilitan tali pusat                                  :  ada, tetapi longgar

D.   KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Penilaian awal bayi baru lahir (Pukul 09.30)

Keadaan air ketuban               :  jernih

Menangis / bernafas spontan      :  bayi tidak segera menangis dan bernafas lemah    (tidak teratur)

Keadaan kulit bayi                  :  berwarna kemerahan

Tonus otot bayi                       :  tonus otot bayi lemah

Bayi cukup bulan                    :  ya, aterm. Usia 37 minggu 3 hari.

2.      APGAR SCORE

No	Aspek yang dinilai	Score menit ke		KET
		1	5
1. 2. 3. 4. 5.	Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks Warna	1 1 1 1 2	2 2 2 1 2
JUMLAH		6	9	6/9

ASFIKSIA SEDANG (Pukul 09.30 WIB)

SUBJEKTIF

-

OBJEKTIF

- 3 Penilaian Awal : Menangis / bernafas spontan         :  bayi tidak segera menangis dan bernafas lemah    (tidak teratur)

Keadaan kulit bayi                  :  berwarna keme rahan

Tonus otot bayi                                   :  tonus otot bayi lemah

-  Apgar Score menit ke-1                                           : 6

ASSESMENT

Diagnosa            : Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan asfiksia sedang

Masalah              : Bayi kekurangan oksigen

Kebutuhan      : Resusitasi pada bayi baru lahir

PLANNING

1.       Membersihkan tubuh bayi dari lendir dan air ketuban dan darah. Kemudian mengeringkan bayi dan bungkus kepala serta badan bayi dengan kain untuk mencegah hipotermi.

Bayi telah dibersihkan dari lendir dan darah.

2.   Meletakkan bayi dibawah alat pemancar panas dan memposisikan bayi dengan mengganjal bahunya agar kepala sedikit ekstensi

Bayi telah diletakkan di bawah lampu sorot dengan daya 60 watt dan jarak lampu ke tubuh bayi 60 cm serta bahu bayi telah diganjal dengan pengganjal bau setinggi 3 cm.

3.      Menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi

Lendir telah terisap ± 0,5 cc dan bayi sudah bernafas dengan lancer

4.      Mengeringkan tubuh bayi sambil tepuk telapak kaki bayi serta gosok punggung, perut, dada ataupun tungkai bayi dengan telapak tangan.

Bayi telah diganti pakaiannya

5.      Mengatur kembali posisi kepala bayi dan selimuti bayi untuk memudahkan jalan nafas bayi dan mencegah hipotermi.

Bahu bayi telah diganjal kembali dengan pengganjal bahu dan bayi telah diselimuti

6.      Melakukan penilaian bayi

Pernafasan bayi mulai normal dengan frekuensi >60 x/menit

BAYI BARU LAHIR (Pukul 09.35)

SUBJEKTIF

-

OBJEKTIF

-          Bayi menangis kuat

-           nafas bayi mulai teratur dengan frekuensi  > 80x/menit

-          Keadaaan kulit bayi berwarna kemerahan

-          Pergerakan bayi mulai aktif

-          Refleks bayi masih cukup lemah

ASSESMENT

Diagnosa            : Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan post resusitasi

Masalah              : -

Kebutuhan         : Pengkajian dan perawatan bayi baru lahir

PLANNING

1.      Mengkaji keadaan umum bayi dan memantau TTV setiap 5 menit

Pukul	Nadi	Respirasi	Suhu
05.35 05.40 05.45	103 x / menit 105 x / menit 105 x / menit	42 x / menit 43 x / menit 44 x / menit	36,5    C

2.      Menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI pada bayinya untuk merangsang refleks oksitosin sehingga ASI dapat keluar dengan segera serta mencegah terjadinya perdarahan

Bayi telah disusui oleh Ibunya namun refleks isap bayi masih lemah

3.      Mengajarkan Ibu cara menyusui yang baik yaitu posisi duduk Ibu dalam keadaan yang nyaman dan kaki jangan menggantung, putting susu harus masuk seluruhnya ke dalam mulut bayi, hidung bayi tidak tetutup oleh payudara Ibu, posisi telinga dan bahu bayi dalam satu garis lurus dan bayi menghadap kea rah payudara Ibu, sendawakan bayi setelah menyusui.

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

4.      Melakukan perawatan tali pusat dan rapikan pakaian bayi

Tali pusat bayi telah diikat dan diberi betadine namun tidak dibungkus oleh apapun dan pakaia, popok, dan bedong bayi telah dirapihkan

5.      Melakukan pemeriksaan antropometri dan melakukan pengkajian kesehatan

a.      Antropometri

BB       :  3000 gr

PB       :      49  cm

LD       :      40 cm

b.      Kepala

- UUB                                     :  rata dan normal

- UUK                                     :  rata dan normal

- Molage                                  :  ada

- Caput succedenum                :  ada

- Cephal himatoma                 :  tidak ada

- Sutura                                   :  ada, teraba

c.       Mata

Simetris                                   :  ya, kanan dan kiri

Konjungtiva                             :  merah muda (ananemis)

Sklera                                      :  putih (anikterik)

Bulu mata                                :  normal

Kotoran mata                          :  tidak ada kotoran mata pada bayi

Strabismus                               :  tidak ada

Pupil mata                               :  normal, refleks terhadap cahaya (+)

Perdarahan                             :  tidak ada pendarahan pada bayi

d.      Hidung

Lubang hidung                        :  ada, kiri dan kanan

Bulu hidung                             :  belum terlihat

Septum                                                :  ada, tanpa kelainan

Pernafasan cuping hidung      :  tidak ada

Pengeluaran                            :  tidak ada

e.       Mulut

Simetris                                   :  ya, kanan dan kiri

Palatum                                   :  normal, tidak ada palato schisis

Bibir                                        :  normal, tidak ada labio schisis

Refleks rooting                        :  ada

Refleks menghisap                   :  ada, tetapi masih lemah

f.        Telinga

Simetris                       :  ya, kanan dan kiri

Lubang telinga            :  ada, bersih

Pengeluaran                :  tidak ada pengeluaran cairan pada telinga bayi

g.      Leher

Kepala bebas berputar                        :  pergerakan kurang aktif

Bendungan vena jungularis                :  tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid                 :  tidak ada

Pembesaran kelenjar getah bening     :  tidak ada

Refleks menelan                                  :  ada (+), tetapi masih lemah

h.      Dada

Bentuk                                                 :  simetris, kanan dan kiri

Gerakan dada                                     :  teratur

Suara nafas                                         :  tidak ada ronchi dan wheezing

Bunyi jantung                                      :  normal, bunyi lup dup dan teratur

Pengembangan rongga dada              :  normal

i.        Perut

Bulat                            :  bulat, tidak ada benjolan atau acites

Bising usus                  :  ada, positif

Tali pusat                    :  masih basah

j.        Punggung, panggul dan bokong

Fleksibilitas tulang punggung             :  baik

Tonjolan tulang punggung                  :  tidak ada

Lipatan bokong                                   :  ada

Anus                                                    :  (+)

k.      Genitalia

Penis                                       :  ada

Skrotum                                   :  ada, 2 buah

Testis                                       :  normal

BAK pertama                          :  8 Desember 2009     pukul : 09.45 WIB

BAB pertama                          :  8 Desember 2009     pukul : 09.45 WIB

12. Ekstremitas

1.      Tangan

Pergerakan                             :  kurang aktif

Jari tangan kanan dan kiri      :  lengkap

Refleks menggenggam                        :  ada, tetapi masih lemah

Refleks moro                           :  ada, tetapi masih lemah

2.      Kaki

Pergerakan                             :  kurang aktif

Jari kaki kanan dan kiri                      :  lengkap

Refleks berjalan                                   :  ada

Refleks babinski                                   :  ada

6. Mengajarkan Ibu cara mengobservasi keadaan pernafasan bayi agar jika ditemukan kelainan dapat segera ditangani yaitu lihat keteraturan, cara bernafas, dan gerakan dinding dada bayi.

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan segera memanggil bidan jika ditemukan kelainan pada bayinya

NEONATUS HARI KE – 2

Tanggal 9 Desember 2009

SUBJEKTIF

-   Ibu mengatakan bayi sudah bisa menghisap dan telah menghisap dengan kuat

-   Ibu mengatakan gerakan bayi aktif

OBJEKTIF

- N :  118 x / menit

- R :   44 x / menit

- T :  36,7   C

-  Tali pusat                             :  masih basah

-  Keadaan tubuh                    :  bersih

-  Gerakan ekstremitas            :  aktif

-  Tangisan                               :  kuat

-  Daya menghisap                  :  kuat

-  Refleks                                 :  baik

ASSEMENT

Diagnosa                  :  Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, hari ke 2

Masalah                    :  Tidak ada

Kebutuhan               :  -  Perawatan tali pusat

-   Kebutuhan nutrisi bayi

PLANNING

1. Melakukan pemantauan terhadap TTV bayi

N         :  118 x / menit

R          :   44 x / menit

T          :  36,7⁰   C

2. Menganjurkan ibu untuk lebih sering memberikan ASI kepada bayinya dan menjelaskan manfaat-manfaat ASI.

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berusaha untuk melaksanakannya

3. Melakukan perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan kekeringan tali pusat.

Tali pusat bayi tidak dibungkus oleh apapun

4. Menjaga kebersihan dan kehangatan tubuh bayi.

Setiap baju bayi basah dan dirasa perlu untuk diganti maka pakaian bayi diganti serta meletakkan bayi pada ruangan yang hangat dan kering.

5. Memberikan imunisasi hepatitis B (menggunakan uniject) untuk mencegah terinfeksinya virus hepatitis B pada bayi.

Bayi telah diberikan imunisasi hepatitis B

6. Mengajarkan ibu mengenai perawatan bayi sehari-hari di rumah, seperti : memandikan bayi, perawatan tali pusat, mencegah bayi dari hipotermi, pola menyusui pada bayi, dan lain-lain

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

7. Menganjurkan ibu untuk datang ke pelayanan kesehatan ibu untuk pemeriksaan keadaan bayi, penimbangan, pemberian imunisasi dan pemantauan tumbuh kembang.

Ibu berjanji akan rutin membawa bayinya ke tenaga kesehatan untuk memeriksakan keadaan bayinya maupun untuk imunisasi

8. Menganjurkan ibu untuk segera mengunjungi tenaga kehesatan terdekat jika ditemukan kelainan ataupun tanda-tanda bahaya bayi, seperti :

- Suhu tubuh (axilla) < 36,5  C dan  > 37,5  C

- Pendarahan tali pusat

- Warna kemerahan atau bau yang tidak normal dari tali pusat

- PUS atau warna kemerahan pada mata

- Ikterus (bayi kuning) dalam 24 jam pertama atau > 5 hari pada bayi

- Prematur

- Kejang atau kehilangan kesadaran

- Kesulitan bernafas, bernafas cepat > 60 x / menit

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

9. Memberikan obat per oral visebad drop dengan dosis 1x0,3 cc

Bayi telah diberikan obat per oral

CATATAN PULANG

Tanggal        :  9 Desember 2009

Pukul            :  13.00 WIB

A.           Keadaan Ibu

- Keadaan Umum        :  baik

- Kesadaran                 :  compos mentis

- Keadaan emosional   :  stabil

- TTU                          :  TD    :  110 / 70 mm Hg             R   :  80 x / menit

N      :   24 x / menit                     T     :  36,7⁰   C

- Yang dibawa pulang : Amoksilin, parasetamol

B.           Keadaan bayi

-         Tanpa keluhan

-         BB    :  3000 gr

-         PB    :    49 cm

-         Tali pusat belum puput

-         BAB :  1 kali

-         BAK :  3 kali

-         Yang dibawa pulang            :  bedak bayi, minyak telon, kain kasa, susu formula, tas bayi, obat per oral visebad drop, dan surat keterangan lahir.

Posted in: kumpulan askep